Exclusiones en los seguros de salud: ¿cuándo no cubre el seguro?

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Última actualización: 17 de abril de 2024
Benjamín Pelaz
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En pocas palabras

Las exclusiones en los seguros de salud son aquellos tratamientos, enfermedades o situaciones que no están incluidas o cubiertas en la póliza. Todos los seguros médicos contemplan algunas exclusiones que especifican en el contrato y en sus condiciones generales.

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Las exclusiones legales en los seguros de salud privados

Todas las aseguradoras tienen ciertas enfermedades, tratamientos o diagnósticos que no se incluyen entre las coberturas de sus pólizas. Bien porque suponen demasiada inversión para la compañía o simplemente porque no les interesa.

Por eso, antes de firmar el contrato con un seguro, conviene repasar a conciencia las condiciones generales para asegurarnos de que entre las exclusiones del seguro no se incluye alguna enfermedad o tratamiento que sí nos interesaría tener cubierto.


Exclusiones en el seguro de salud por enfermedades previas

Las enfermedades preexistentes son todas las que afectan a un asegurado antes de firmar un contrato de seguro médico. Si son patologías leves como alergias o derivados, el seguro sí lo incluirá.

El problema viene cuando son enfermedades más graves que necesitan de una considerable asistencia médica. Para ese caso, las compañías imponen un período de carencia, que no es más que un plazo de tiempo mínimo hasta que el asegurado puede hacer uso de determinadas coberturas.


El cuestionario de salud en el seguro médico

Las compañías realizan cuestionarios médicos y test a los asegurados para comprobar su estado de salud y asegurarse de que no padecen ningún tipo de enfermedad preexistente grave como enfermedades crónicas.

Nuestra opinión experta

Recuerda que estos cuestionarios no quedan en el olvido y la aseguradora lo tendrá en cuenta si te pasa algo. Por ejemplo, si no dices que eres diabéticos y después tienes un problema de salud directamente relacionado con la diabetes, el seguro médico se lavará las manos. Para la aseguradora, tú siempre fuiste un no diabético o habrás mentido.

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Benjamín PelazRedactor Senior de Seguros & Mediador de Seguros Nivel 2

Tipos de exclusiones en un seguro de salud

Además de las enfermedades preexistentes, las aseguradoras contemplan varios tipos más de exclusiones en sus seguros médicos privados. Estas son algunas exclusiones que encontramos en diversas aseguradoras.

  • Una de las exclusiones más llamativas es la de las vacunas en los seguros médicos. Esta exclusión tiene un matiz importante y es que se refiere a las vacunas para la alergia de los pacientes. Estas vacunas se administran de forma regular e interválica para paliar los efectos de la alergia en el paciente. La asistencia sí que la cubrirá el seguro, pero el coste de las vacunas lo asumirá el asegurado.
  • Otros casos relacionados con las vacunas que no quedan excluidos son las infantiles. Muchos seguros sí incluyen el calendario de vacunación infantil, siempre y cuando estén incluidos en la póliza.
  • En el caso de la exclusión de las prótesis, únicamente están excluidas del seguro de salud aquellas que sirven para sustituir extremidades, es decir, prótesis externas. El seguro médico sí cubrirá aquellas prótesis implantadas en cirugías como las prótesis cardiovasculares o las mamarias.
  • La diálisis es un tratamiento para enfermedades renales. El seguro cubrirá este tratamiento siempre que la patología no sea crónica. No obstante, esta excepción no es general en todas las aseguradoras, ya que algunas sí que incluyen un número de sesiones de diálisis limitado.
  • Algo parecido ocurre en el caso de las hospitalizaciones psiquiátricas. En diversas aseguradoras, se incluye un límite de días de hospitalización, que oscila entre los 40 y los 60 días según la compañía.
  • La exclusión que se tiene en cuenta es que la hospitalización debe ser provocada por una complicación de una enfermedad mental crónica ya diagnosticada. Relacionado con esto, el psicoanálisis es otra de las exclusiones que tienen en cuenta los seguros de salud.
  • La cirugía estética, por otro lado, es una de esas ramas médicas que no cubre casi ningún seguro médico debido a su carácter voluntario e innecesario desde un punto de vista médico. Por ello, los seguros médicos no contemplan las complicaciones médicas que puedan surgir tras una operación de este tipo.

¿Dónde puedo consultar exclusiones en el seguro de salud?

Todas las aseguradoras disponen de un documento de Condiciones Generales en el que se pueden consultar todas las exclusiones de un seguro de salud, además de las particularidades del seguro con todas las coberturas que se incluyen. Encontraremos las exclusiones en el apartado de Prestaciones Excluidas.

De forma particular, cada póliza puede tener condiciones y particularidades. Para consultar si nuestra póliza tiene alguna exclusión particular, podemos hacerlo en las Condiciones Particulares de nuestro contrato del seguro.

Estos documentos se pueden imprimir y tener en casa o buscarlos online en la página web de nuestra aseguradora.


Carencias y exclusiones en el seguro de salud

La carencia no es lo mismo que una exclusión. Una exclusión del seguro es un tipo de servicio o cobertura que nuestra póliza no contempla y no incluye.

Por otro lado, el período de carencia es un plazo de tiempo mínimo que debe pasar desde la firma del contrato para que el asegurado disfrute de una cobertura en particular.


Preguntas frecuentes de las exclusiones del seguro de salud

¿Me cubre el seguro si no soy el titular?

Sí, es posible que tu seguro de salud te cubra sin ser el titular. Esto suele ocurrir en los seguros médicos familiares ya que aunque haya un titular, éste puede añadir a varias personas, entre ellos sus hijos.

¿Cuánta gente considera que su estado de salud es bueno o muy bueno?

El 74% de los españoles considera que su estado de salud es bueno o muy bueno (1) .

¿Cuál es el gasto medio en salud por hogar en España?

El gasto medio en salud por hogar en España es de más de 1.000€ (2) .

¿Qué tramo de edad tiene más seguro médico contratado?

Los tramos de edad en los que más personas tienen contratado un seguro médico van desde los 31 hasta los 60 años (3) .


Fuentes del artículo
  1. Europa Press. Encuesta Nacional de Salud: gráficos y datos de obesidad, sedentarismo, diabetes, hipertensión y más. Consultado en https://www.epdata.es/datos/encuesta-nacional-salud-graficos-datos-obesidad-sedentarismo-diabetes-hipertension-mas/104/espana/106
  2. Salud: gasto medio por hogar España 2010-2019. Statista. Consultado en https://es.statista.com/estadisticas/570111/evolucion-anual-del-gasto-medio-por-hogar-en-salud-en-espana/
  3. Unespa. Informes. Unespa. Consultado en https://www.unespa.es/que-hacemos/publicaciones/informes/
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Personas que han participado en este post:

Benjamín PelazRoams
Actualizado por Benjamín Pelaz

Benjamín es licenciado en Periodismo con 10 años de experiencia como redactor web, prensa y agencias de comunicación. En Roams es analista experto en seguros de todo tipo, titulado para la Distribución de Seguros Nivel 2. Benjamín también es deportista, por lo que es especialista en seguros de nicho como los seguros para bicis y otros dispositivos.

Laura Burón
Editado y revisado por Laura Burón